O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS

O que significa e qual a sua importância na relação do consumidor com o plano de saúde

Por: Ivy Trujillo de Almeida

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ou ANS, como é conhecida, consiste em autarquia federal com autonomia administrativa, financeira e patrimonial, vinculada ao Ministério da Saúde, que tem como responsabilidade regular, normatizar, controlar e fiscalizar a assistência suplementar à saúde, ou seja, os planos de saúde.

A ANS foi criada por meio da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) para regular e uniformizar o setor, com o objetivo de preservar o equilíbrio financeiro entre os contratantes e minimizar abusos dentro do mercado de saúde suplementar.

Neste contexto, a ANS criou o chamado rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde.

Pois bem.

Ocorre que, dada a velocidade dos avanços tecnológicos na área da saúde, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória resta, frequentemente, defasado, não obstante sua atualização constante.

E, não raro, os consumidores enfrentam negativas de cobertura de tratamentos, exames e procedimentos sob o argumento de que não se encontram previstos no rol de procedimentos da ANS. Mas será que tal negativa é legitima?

A jurisprudência, há muito, já firmou entendimento de que o rol de procedimentos obrigatórios divulgado pela ANS é meramente exemplificativo e abriga o mínimo de tratamentos, exames e procedimentos que devem obrigatoriamente ser suportados pelos Planos de Saúde.

Portanto, pouco importa se o tratamento ou procedimento indicado ao paciente está ou não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, prevalecendo sobre este, a prescrição médica.

Ou seja, cabe ao médico definir qual é o melhor tratamento para o paciente e, uma vez que haja indicação médica para realização de determinado exame, tratamento ou procedimento, não pode o Plano de Saúde recusar-se a fornecê-lo sob a alegação de não constar no rol de procedimentos da ANS.

Nos casos supramencionados, o melhor a fazer é buscar guarida do Poder Judiciário, mediante ingresso de ação judicial com pedido liminar para fazer valer o direito do paciente, beneficiário do Plano de Saúde, de obter o tratamento indicado pelo seu médico de confiança.

Para mais informações, consulte sempre um advogado especializado.

Ivy Trujillo de Almeida

É advogada, sócia fundadora do escritório TT Advogados, onde atua na área do Direito à Saúde.